【保存版】医療保険とは？種類・対象・給付内容をやさしく解説

「病気やケガをした時、保険証があれば3割負担で済む」

これは多くの方がご存知ですが、「入院費が100万円を超えたらどうなるのか」「会社を休んだ時の生活費はどうなるのか」まで詳しく把握されていますか？

この記事では、複雑な医療保険の仕組みや種類、自己負担割合、そして家計を守るための「高額療養費制度」の活用法まで、専門用語をできるだけ使わずに解説します。

いざという時に慌てないための「保存版ガイド」です。ぜひブックマークしてご活用ください。

【結論】負担割合と上限額（外来と入院の違い）

まずは結論です。年齢によって「窓口での負担割合」と、高額療養費制度を使った場合の「ひと月の支払い上限額（目安）」は異なります。
特に70歳以上の方は「外来のみ」の上限が低く設定されているのがポイントです。

年齢	窓口 負担	ひと月の上限額（高額療養費）
		外来のみ	入院（＋外来）
〜69歳 （年収370〜770万円）	3割	外来・入院の区別なし 約8万円強
70歳〜74歳 （一般所得）	2割	18,000円 （年14.4万円上限）	57,600円 （世帯合算）
75歳以上 （一般所得）	1割	18,000円 （年14.4万円上限）	57,600円 （世帯合算）

※70歳以上でも「現役並み所得者」の方は、69歳以下と同じ計算式（3割負担・上限約8万円〜）になります。

「意外と高いな…」と思った方も安心してください。

ここから、それぞれの仕組みや負担を抑えるポイントを詳しく解説していきます。

医療保険とは？｜世界に誇る「国民皆保険制度」

日本では「国民皆保険制度（こくみんかいほけんせいど）」が採用されており、すべての国民がいずれかの公的医療保険に加入する義務があります。

これは、病気やケガの治療費負担をみんなで支え合う「安心のセーフティネット」です。

大きく分けると、以下の3つのグループに分類されます。

• 職域保険（健康保険）
  会社員・公務員とその扶養家族
• 地域保険（国民健康保険）
  自営業・フリーランス・無職の方など
• 後期高齢者医療制度
  原則75歳以上の方すべて

ご自身がどの保険に入っているかは、お手元の「健康保険証」の色や名称（保険者番号）ですぐに確認できます。

【図解】医療保険の3つの種類と対象者

ライフステージや働き方によって加入する保険が変わります。
それぞれの特徴を整理しました。

1. 健康保険（会社員・公務員など）

企業や役所に勤めている方と、その扶養家族が加入します。
「社保（しゃほ）」とも呼ばれます。

• 運営元：全国健康保険協会（協会けんぽ）、各企業の健康保険組合、共済組合など。
• 保険料：会社と本人が折半（給与天引き）。
• 特徴：病気で休んだ時の「傷病手当金」や「出産手当金」など、手厚い保障があるのが特徴です。

2. 国民健康保険（自営業・退職者など）

職場の健康保険に加入していない方が対象です。
「国保（こくほ）」と呼ばれます。

• 運営元：お住まいの市区町村（または同業種の国保組合）。
• 保険料：前年の所得に応じて決定（全額自己負担）。
• 特徴：扶養という概念がないため、家族一人ひとりが被保険者となり、人数分の保険料がかかります。

3. 後期高齢者医療制度（75歳以上）

75歳の誕生日を迎えると、それまで加入していた保険から自動的に脱退し、こちらへ移行します。

• 運営元：各都道府県の広域連合。
• 保険料：個人単位で計算され、原則として年金から天引きされます。

医療費の自己負担割合（年齢別の違い）

病院の窓口で支払う金額は、年齢や所得によって1割〜3割に分かれます。

年齢	自己負担割合	備考
小学校入学前	2割	自治体により助成があり実質無料の場合も多い
小学生 〜 69歳	3割	最も一般的な割合
70歳 〜 74歳	2割	現役並み所得者は3割
75歳以上	1割	一定以上の所得がある方は2割または3割

出典：厚生労働省「医療費の自己負担」より筆者作成

注意点：
70歳以上の方でも、現役世代並みの所得（年収約370万円以上など）がある場合は、現役世代と同じく3割負担となります。

医療費以外も！医療保険の主な給付内容

医療保険は、単に「病院代が安くなる」だけではありません。

ライフイベントや万が一の事態を支える様々な給付があります。

給付の種類	内容・メリット
療養の給付	診察、薬、手術、入院などの医療サービスを1〜3割負担で受けられます。
高額療養費	1ヶ月の医療費が高額になった場合、限度額を超えた分が払い戻されます。
入院時食事療養費	入院中の食事代の一部が保険から給付されます（自己負担は1食460円〜など固定額）。
出産育児一時金	出産時に1児につき原則50万円が支給されます。
傷病手当金 ※社保のみ	病気やケガで会社を休み給与が出ない場合、給与の約2/3が最長1年6ヶ月支給されます。

【対象外となるもの（全額自己負担）】
美容整形、健康診断、人間ドック、予防接種、差額ベッド代、入院中の日用品代などは医療保険の対象外です。

【重要】高額療養費制度と「限度額認定証」

ここが最も重要なポイントです。

手術や長期入院で医療費が100万円かかったとしても、「高額療養費制度（こうがくりょうようひせいど）」があるため、実際の自己負担はもっと少なくなります。

自己負担の上限額（70歳未満・一般的な所得の方）

年収約370万円〜770万円の方（区分ウ）の場合、ひと月の自己負担上限額は約8万円〜9万円程度です。

【シミュレーション】医療費総額が100万円かかった場合

一時的な出費を抑える「限度額適用認定証」

あとからお金が戻ってくるとはいえ、窓口で一時的に30万円も支払うのは大変です。
そこで活用したいのが「限度額適用認定証（げんどがくてきようにんていしょう）」です。

ステップ1：事前に保険者へ申請する

入院が決まったらすぐに、加入している保険（協会けんぽ、市役所など）へ申請し、認定証を発行してもらいます（マイナンバーカードが保険証として使える病院では不要な場合もあります）。

ステップ2：病院の窓口に提示する

会計時までに窓口へ認定証を提出します。

ステップ3：支払いが「上限額」まででOKに

窓口での支払いが最初から自己負担限度額（約8〜9万円など）で止まるので、高額な一時立て替えをする必要がなくなります。

高額療養費を使っても「老後の蓄えが減るのが怖い」「働けない期間の生活費が心配」という方へ。
誰も住まない実家を現金化して介護破産を防ぐ手順や、持ち家を活用して生活保護受給を可能にする防衛策を知っておくと、万が一の時に資産を守れます。

医療保険と介護保険の併用について

高齢の方の場合、医療保険だけでなく「介護保険」も関係してきます。
この2つは目的が異なりますが、同時に併用することが可能です。

制度	目的	主なサービス例
医療保険	病気の治療・治癒	診察、検査、手術、投薬、リハビリ（急性期）
介護保険	生活の支援・維持	デイサービス、訪問介護、老人ホーム、リハビリ（維持期）

例えば、「訪問診療（医師）」は医療保険で使い、「訪問介護（ヘルパー）」は介護保険で使う、といった形です。
どちらを使うべきか迷った際は、病院の相談員やケアマネジャーに相談すれば最適な組み合わせを提案してくれます。

医療保険とあわせて必ず理解しておきたいのが「介護保険」です。
対象者や自己負担などの基礎知識をまとめたガイドや、医療保険が適用される「訪問診療」の仕組みもセットで読むと、いざという時の対応力が劇的に上がります。

医療保険に関するよくある質問

入院時に医療保険だけで足りますか？

医療保険は診療・治療費をカバーしますが、食事代・差額ベッド代・日用品などは自己負担となります。
長期入院の場合は、高額療養費制度の活用や民間保険で備えると安心です。

高額療養費の申請はいつまでにすればいいですか？

支払日の翌日から2年以内であれば申請可能です。早めに申請したほうが払い戻しが早く受けられます。

「限度額適用認定証」はどこで申請できますか？

加入している保険（協会けんぽ、市区町村の国保、健康保険組合、後期高齢者医療制度など）の窓口で申請できます。1週間程度で届くことが一般的です。

医療費と薬代は合算して高額療養費制度の対象になりますか？

はい、同じ月内であれば「医療費＋薬局で支払った薬代」を合算して上限判定されます。複数の医療機関を受診してもOKです。

家族の医療費も合算できますか？

同じ健康保険に加入している家族（世帯）であれば合算できます。世帯全体の負担が大きいときは特に有効です。

医療保険と介護保険は同時に使うことはできますか？

はい、可能です。たとえば「病気の治療は医療保険」「生活支援や介護サービスは介護保険」というように、目的ごとに使い分けられます。

まとめ｜制度を正しく理解して賢く利用しよう

医療保険は、私たちが安心して医療を受けるための基盤です。特に以下の3点は覚えておきましょう。

• 会社員（社保）か自営業（国保）かで、保障の手厚さが異なる。
• 自己負担は年齢によって1〜3割。
• 入院などで高額になる場合は、「限度額適用認定証」または「マイナ保険証」を活用して支払いを抑える。

制度を知っているだけで、いざという時の経済的な不安は大きく解消されます。ご自身やご家族の保険証を一度確認し、「もしもの時」に備えておきましょう。