【在宅医療の連携課題】訪問診療・訪看・ケアマネの「ズレ」をなくす！現場で役立つ3つの解決策とICT活用

2025年7月31日2026年3月20日

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「訪問診療の先生に報告したけれど、ケアマネジャーには伝わっていなかった」
「訪問看護師からのFAXが診療時には届いておらず、薬の調整が遅れた」

在宅医療の現場で働いていると、こうした「情報のエアポケット」に冷や汗をかく瞬間が何度もあります。

私自身、救急・障害児医療の現場を経て、現在は訪問診療クリニックの事務長を務めていますが、多職種連携の難しさは永遠の課題だと感じています。

しかし、この「ズレ」を放置すると、患者様の生活不安や再入院リスクに直結しかねません。

この記事では、厚労省のデータや現場の実例を交えながら、訪問診療・訪問看護・ケアマネジャーの間で起こる「連携のズレ」の原因と、明日から実践できる具体的な解消策を徹底解説します。

この記事は、看護師・管理職として急性期・施設・在宅医療を経験し、現在は訪問診療クリニック事務長として医療介護連携に携わる筆者が、現場・経営の視点で解説しています。

なぜ「連携のズレ」は起きるのか？構造的な3つの原因

個人の資質や「忙しさ」のせいにする前に、まずは構造的な原因を理解する必要があります。
厚生労働省の「在宅医療・介護連携推進事業」の資料においても、多職種連携の阻害要因として以下の点が指摘されがちです。

原因

タイムラグ（情報の鮮度）

医師は月2回、訪看は週3回、ケアマネは月1回。訪問頻度の違いにより、情報を持っている量と鮮度に格差が生まれます。

原因

手段の分断（FAX vs 電話 vs ICT）

「医療機関はFAX文化」「ケアマネは電話中心」「新しい事業所はチャットツール」など、連絡手段が統一されていないことで情報が散逸します。

原因

「共通言語」の欠如

医療用語と生活用語のニュアンスの違いが、認識のズレを生みます。

現場では具体的にどのようなすれ違いが起きているのでしょうか。
私が経験した事例や、同僚からの相談をもとに整理しました。

1. 訪問診療医・クリニック側の言い分

🥼 医師の悩み

「状態変わりなし」という看護記録だけでは、処方調整の判断がつかない。バイタルだけでなく、食事量や顔色など『変化の予兆』が知りたい。
ケアマネさんから「薬を変えてほしい」と要望があるが、医学的根拠や家族の意向が不明瞭なことがある。

「板挟みで精神的にきつい…」と感じたら。訪問診療の現場特有の悩みと、人間関係をこじらせない対処法をまとめました。
▶︎訪問診療看護師のリアルな悩みと解決策を見る

2. 訪問看護師側の言い分

💉 訪問看護師の悩み

指示書に「点滴指示」とあるが、終了条件（水分摂取〇ml以上なら中止など）が書かれておらず、独自の判断ができない。
診療後に処方が変わったことを知らされず、前の薬を残薬として管理してしまった。

3. ケアマネジャー側の言い分

📝 ケアマネジャーの悩み

医療的な予後（あとどのくらい生きられるか等）が共有されず、サービスの区分変更や看取りの準備が遅れてしまう。
医師や看護師が専門用語で話すため、サービス調整に必要な「生活上の留意点」に翻訳するのが難しい。

連携ミスの多くは、実は「相手の職種がどこまで対応できるか」という認識のズレから始まります。
まずは訪問診療と訪問看護、それぞれの役割と限界を正しく把握することが解決の第一歩です。

ズレを解消しチーム力を高める「3つの解決策」

精神論ではなく、「仕組み」で解決することが重要です。
私が事務長として実際に導入し、効果を感じた3つの施策をご紹介します。

① ICTツール（MCS等）の導入と「運用ルール」の徹底

FAXや電話は「言った言わない」の原因になります。
完全非公開型SNSである「MCS（メディカルケアステーション）」などのICTツール活用は必須級です。

ただし、導入するだけでは意味がありません。

✅以下の運用ルールを決めることが重要です。

「既読」＝「了解」とみなす（返信不要ルールで負担軽減）
「緊急」と「報告」のタグ付けをする（医師が見るべき優先度を明示）
写真・動画を積極的に活用する（褥瘡の状態や本人の表情はテキストより伝わる）

※ICT導入には、関係事業所のセキュリティポリシー確認や同意書取得が必要です。

② 初回カンファレンスで「役割の境界線」を引く

最初の顔合わせ（退院時カンファレンスや初回訪問）で、以下の点を明確に言語化しておきます。

スクロールできます

確認項目	具体例
緊急時連絡先	平日日中はステーション、夜間休日は当直医、など優先順位を決める。
キーパーソン	「医療判断は長男」「介護のキーマンは長女」など役割分担を確認。
ゴールの共有	「最期まで自宅」か「辛くなったら入院」か、ACP（人生会議）の視点を共有。

③ 「一言添える」文化を作る

指示書や報告書といった公的な文書には書けない「ニュアンス」を伝える努力です。

例えば、医師が指示書を出す際に「ご家族が不安が強いので、頻回に訪看に入って安心させてほしい」と一筆添える。看護師が報告書に「医学的には安定しているが、介護疲れが見える」と添える。

この「行間の情報」こそが、ケアマネジャーのサービス調整や医師の処方判断の最大のヒントになります。

多職種連携に関するよくある質問

訪問診療と訪問看護の連絡はどこまで共有すべき？: 急変や状態変化、薬剤変更、家族の希望などは即時連絡が必要です。報告フォーマットを作っておくと負担なく共有できます。
医療と介護の支援方針がズレたら、誰が調整する？: 基本的にはケアマネが全体調整役ですが、診療側が支援方針を示している場合は医師主導での調整も検討を。
ケアマネが医療情報にどこまでアクセスできる？: 診療情報提供書や指示書など、本人・家族の同意がある場合は共有可能。地域によっては「同意書様式」の活用が有効です。

もし、あなたがいくら工夫しても連携が改善しない場合、それは個人の問題ではなく「クリニックの運営体制」そのものに原因があるかもしれません。
後悔しないために「連携に強いクリニック」を見極める基準を知っておいてください。