【在宅医療の連携課題】訪問診療・訪看・ケアマネで起こるズレとその解消策

2025年7月31日2025年8月24日

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在宅医療の連携に悩んでいませんか？

この記事では、訪問診療・訪問看護・ケアマネの間でよく起きる「情報共有のズレ」「支援方針の食い違い」を整理し、現場で実践できる3つの対策を紹介します。本人やご家族の安心につながる、質の高い連携を目指す方必見の内容です。

「訪問看護と診療で情報がずれている」「ケアマネに伝えたつもりが伝わっていなかった」…
在宅医療の現場で働くと、こうした“すれ違い”に日常的に直面します。

訪問診療と訪問看護・ケアマネ間で起きやすい「連携のすれ違い」を具体的に掘り下げ、現場で実践できる対策を紹介していきます。

よくあるすれ違い①｜訪問診療と訪問看護の情報共有の壁

🩺訪問診療の現場から
「先生が診察時に点滴の流速を変更していても共有が無いから分からない」という訪問看護ステーションがあれば、「普段訪問している看護師から報告では普段の様子が分からない」という医師もいます。

訪問診療と訪問看護は医療の両輪ですが、情報共有は「指示書のみ」というケースが多くあります。
しかし実際には、「どういう意図でその指示が出たのか」「どのくらいの頻度で様子を見てほしいのか」といった、文面に表れない部分が大切です。

FAXでのやりとりが中心の事業所では、情報の時差が生じやすく、診療時点では看護側の新しい情報が届いていないことも。

在宅ケアは多職種の連携で成り立ちますが、それぞれが“自分の視点”だけで動いてしまうと、全体の調和が崩れます。

医療側は病状や処方を重視し、ケアマネは生活支援や在宅維持を重視します。方向性が共有されていないと、「話が合わない」「協力しづらい」という印象を持ってしまいます。

例えば、訪問診療で急な薬変更があっても、ケアマネがそれを知るのはモニタリング訪問時ということも。
その間に生活状況が変わっていても気づけず、介護サービスの見直しが遅れます。

情報が「回ってくる」のを待つのではなく、能動的に取りに行く・共有する姿勢が重要です。

いまやLINEやSlackなど、情報共有ツールは多様です。セキュリティ面のルールを守りつつ、「訪問後の簡易報告」や「状態変化の速報」をチャット形式で共有するだけでも、連携精度は格段に上がります。

「FAXや電話の報告以外の方法を活用する」のは非常に効果的です。
実際に当院でもICTを活用した報告にシフトチェンジしてから、「報告がしやすくなった」「タイムリーな情報共有が出来てすれ違いがなくなった」などの声をいただいております。

本人がどんな暮らしを望んでいて、それを医療的・介護的にどう支えるか。
初回カンファレンスでしっかり共有し、各職種の役割・責任範囲を明文化することが重要です。

また、結論だけでなく、「なぜこの指示を出したのか」、「なぜこの報告をしているのか」などの
「経過も詳しく伝える」ことで、それぞれの意図や目指したい目標が明確になってくると思います。

更に、モニタリング・再カンファで定期的に方向性を確認し直す仕組みがあると安心です。

医療の視点、介護の視点、それぞれ大事ですが、主語が「自分たち」になっていないかの見直しは大切です。

「この人にとって、今のこの方針がベストなのか？」という問いを常にチームで持ち続けることで、連携は自然と前向きになります。

🩺訪問診療の現場から：

退院後すぐに在宅診療を開始したが、訪問看護導入日が診療日の翌日で、診療中にケアの実態が把握できなかった。看護側も「診療情報がまだ来ていない」と混乱が生じた。

💬ケアマネからの報告：医師の訪問時に薬の内容が変更されたが、その連絡が事後報告になり、サービス担当者会議の資料が間に合わなかった。薬局・訪看・介護職への共有がズレて二重投薬リスクも。

患者様やご家族様と関わる事業所や人数が多ければ多いほど、すれ違いが生じる可能性は高くなると考えられます。

また、関わるご家族様が増えるほど色々な意見や考えが出て混乱するケースが増える印象です。

どの職種も悪気があるわけではなく、「伝わっていると思った」「共有されているはず」と思い込んでしまうことがあるので、それぞれを思いやる気持ちが大切です。

訪問診療と訪問看護の連絡はどこまで共有すべき？: 急変や状態変化、薬剤変更、家族の希望などは即時連絡が必要です。報告フォーマットを作っておくと負担なく共有できます。
医療と介護の支援方針がズレたら、誰が調整する？: 基本的にはケアマネが全体調整役ですが、診療側が支援方針を示している場合は医師主導での調整も検討を。
ケアマネが医療情報にどこまでアクセスできる？: 診療情報提供書や指示書など、本人・家族の同意がある場合は共有可能。地域によっては「同意書様式」の活用が有効です。